マイナ保険証や資格確認書等を持参せず受診した

立て替え払いとは

手続内容

健康保険の給付は医療機関等を受診した費用等のうち、被保険者窓口負担額を除いた費用を医療機関の請求により直接給付（現物給付）するのが原則です。しかし、次のような場合は、患者が窓口で全額立て替え払いをしたのちに、健康保険組合へ請求することで療養費を受けることができます。

①やむを得ず自費で受診した（急病で非保険医にかかったり、他の保険者の資格で医療機関を受診した場合等）
②治療上の必要からコルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等の治療用装具を作成した
③輸血のため病院を通じて血液（生血）を購入した
④医師の同意のもと、はり・きゅう・あんま・マッサージをうけた
⑤海外で医療受診した場合

手続時期及び届書様式・添付書類（①～④）

申請書類 01

①②③の申請の場合
「療養費支給申請書」

様式（Excel）

様式（PDF）

申請書類 02

④の申請の場合
「療養費支給申請書　あんま・マッサージ・はり・きゅう用」

様式（Excel）

様式（PDF）

申請書類 03

④の申請の場合
「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）

様式（Excel）

様式（PDF）

申請書類 04

④の申請の場合
「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）

様式（Excel）

様式（PDF）

申請書類 05

④の申請の場合
「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）

様式（Excel）

様式（PDF）

申請書類 06

④の申請の場合
「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）

様式（Excel）

様式（PDF）

添付書類 01

①やむを得ず自費で受診した場合
領収書（原本）・診療報酬明細書（レセプト）

添付書類 02

②装具（コルセット、ギプス、義眼代）
領収書（原本）・保険医の証明書（原本）
②装具（靴型装具）
領収書（原本）・保険医の証明書（原本）
当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
②装具（治療用コンタクトレンズ）
領収書（原本）・治療用コンタクトレンズ作成指示書（写）
②装具（治療用眼鏡）
領収書（原本）・治療用眼鏡作成指示書（写）
②装具（弾性着衣等）
領収書（原本）・弾性着衣等作成指示書（写）

添付書類 03

③輸血の生血代
領収書（原本）・輸血証明書（原本）

添付書類 04

④あんま、はり、きゅう、マッサージ代
領収書（原本）・保険医の同意書（原本）
施術内容が確認できる書類（施術内容明細書又は施術者作成の書類）、
※往療状況が確認できる書類、
※１年以上月1６回以上施術記入書
（※については該当される場合のみご提出下さい。）

提出期限	療養に要した費用を支払った日の翌日から２年間装具の場合は、装具代金を支払った日の翌日から２年間
申請書類 01	①②③の申請の場合「療養費支給申請書」様式（Excel）様式（PDF）
申請書類 02	④の申請の場合「療養費支給申請書　あんま・マッサージ・はり・きゅう用」様式（Excel）様式（PDF）
申請書類 03	④の申請の場合「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）様式（Excel）様式（PDF）
申請書類 04	④の申請の場合「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）様式（Excel）様式（PDF）
申請書類 05	④の申請の場合「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）様式（Excel）様式（PDF）
申請書類 06	④の申請の場合「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）様式（Excel）様式（PDF）
添付書類 01	①やむを得ず自費で受診した場合領収書（原本）・診療報酬明細書（レセプト）
添付書類 02	②装具（コルセット、ギプス、義眼代）領収書（原本）・保険医の証明書（原本） ②装具（靴型装具）領収書（原本）・保険医の証明書（原本）当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの) ②装具（治療用コンタクトレンズ）領収書（原本）・治療用コンタクトレンズ作成指示書（写） ②装具（治療用眼鏡）領収書（原本）・治療用眼鏡作成指示書（写） ②装具（弾性着衣等）領収書（原本）・弾性着衣等作成指示書（写）
添付書類 03	③輸血の生血代領収書（原本）・輸血証明書（原本）
添付書類 04	④あんま、はり、きゅう、マッサージ代領収書（原本）・保険医の同意書（原本）施術内容が確認できる書類（施術内容明細書又は施術者作成の書類）、 ※往療状況が確認できる書類、 ※１年以上月1６回以上施術記入書（※については該当される場合のみご提出下さい。）