健康保険は病気やケガに備え、健康を増進するための相互扶助の仕組みです。私たちは、この制度を国に代わって運営し、さらに一歩進んだ医療給付や疾病予防、健康増進のために独自の事業を行っています。

健康保険は病気やケガに備え、かつ健康を増進するための相互扶助の仕組みです。健康保険は、病気やケガなどの不時の出費に備え、毎月被保険者と事業主が保険料を出し合い、治療を受けた場合に、その保険料で治療費の支払いや手当金などを支給し、生活の不安をなくすという“相互扶助のシステム”で、法律に基づいてつくられた国の制度です。 健康保険組合はこの制度を国に代わって運営し、さらに一歩進んだ医療給付や疾病予防、健康増進のために独自の事業を行っています。

◎適用・徴収

被保険者および被扶養者の資格の認定，標準報酬の決定，保険料の算出および徴収管理を行う業務である。被保険者資格および被扶養者資格に異動があると、被保険者は事業主を通じて健保組合に届出を提出する。健保組合はこの届出により被保険者資格を確認し保険証を発行する。健保組合は１ヶ月単位に保険料の算出を行い、事業主に対し保険料納入の告知を行う。また、その収納状況を管理し、納入期日まで未納の事業所に保険料納入の督促を行い、さらに延滞金の算出を行う。

適用	本人	被保険者資格取得	・「健康保険被保険者証」の発行・返納内容の変更に関わる処理（被保険者資格得喪、被扶養者認定抹消等） ・育児休業者に関わる処理等
		被保険者資格喪失
		任意継続被保険者資格取得
		任意継続被保険者資格喪失
	家族	被扶養者（異動）関係
	本・家	前期高齢者資格得喪失
		介護保険被保険者資格得喪失
	その他	住所変更・氏名変更・生年月日訂正
		健康保険者証滅失・破損・再交付申請
徴収	保険料算定・調定		・健康保険料計算・調定・告知・収納・督促延滞金処理 ・標準報酬決定・標準賞与の処理等
	月額算定・月額変更・標準賞与

◎保険医療制度

医療機関で診療を受診すると医療機関は、診療内容に応じて患者に一部負担金を請求する。医療機関は、患者一部負担分を除く保険診療分の請求を１ヵ月分まとめて、診療報酬請求書（レセプトと呼ぶ）を作成する。レセプトは医療機関より各都道府県にある社会保険診療報酬支払基金を経由し、健保組合へ請求される。健保組合は、到着したレセプト内容より被保険者資格チェックを行い、資格上問題がなければ被保険者に対する給付金の決定を行い、問題があれば支払基金に再審査請求を依頼する。 また、保険診療のほか被保険者より支給申請のある保険給付金（傷病手当金・出産育児手当金等）や定期健診などの保健事業に伴う給付を行う。

◎給付（法定給付）

保険給付金の計算を行う。健康保険法に定められている法定給付および健保組合独自で規定する付加給付の決定を行う業務である。（当健保組合は付加給付は行わない）

現物	受診者以外に支払	医療機関への支払(岐阜県社会保険診療報酬支払基金経由支払)	レセプト（診療報酬請求書）OA処理・内容点検・過誤調整・資格確認
		柔整・鍼灸等への支払（受領委任）	請求内容の審査など
現金	被保険者に支払	療養費(コルセット等装具、保険証不携帯等による診療費支給)	本人からの請求（高額療養費以外）内容を確認、調査、決裁
		高額療養費(保険診療分の内、高額療養該当額の支払)
		傷病手当金(疾病により労務不可日に対し法の通り支給)
		出産手当（被保険者の出産前後の労務不可日に対し法の通り支給）
		出産育児一時金・家族出産育児一時金
		埋葬料（費）・家族埋葬料
		海外療養費
		他
医療費通知			被保険者へ一定期間の医療費を通知
保険給付の調整			市町村医療助成等他支給との調整
第三者行為給付の求償			交通事故や人的行為事故などの届出、過失相殺、自賠責、代位取得処理

◎保健事業

定期健康診断補助	定期健診に係る健診結果・補助請求・支払処理
インフルエンザ予防接種補助
電話健康相談

◎支出

健保組合の会計制度は、官公庁会計に準じて処理されており次のような特色をもつ。健保組合は、年度当初その年度の事業計画により予算を作成しなければならず（健康保険法施行令による）、またこの予算は監督官庁の認可を受けなければならない。歳入と歳出は明確に区分され、歳入はその全額を歳入予算に、また歳出はその全額を歳出予算に計上する総額予算主義をとっている。 収入および支出に計上するものは現金授受の事実に基づく会計方式であり、会計年度は毎年4月1日より翌年3月31日迄の単年度会計である。年度終了時には収支の決算状況を監督官庁に報告しなければならない。（会計事務としては，収入および支出の事実に対する伺い書の発行および決済、法定帳簿（歳入簿・歳出簿・現金出納簿）の記載、現預金および予算残高の管理などが発生する。

健保組合は，監督官庁に対し業務報告を義務づけられており（「組合管掌事業状況報告月報」を毎月20日までに提出する）、月報の記載形式は、全国共通に定められている。この他、事業運営の基礎資料とするため、統計資料の整備が健保組合運営基準に明記されている。

法定帳簿	1	歳入簿（仕訳帳簿）	収入、返戻金の払戻し等の内訳
	2	歳出簿（仕訳帳簿）	支出、戻入金の収納などの内訳
		・一時借入金及び準備金繰替使用簿	単独帳簿にしないで歳出簿の末尾にそれぞれ部を設ける
		・収支差引残帳簿（歳入・歳出簿の合併簿）
	3	現金出納簿（資金帳簿）
補助簿	前金払・概算払整理簿
	銀行別預金帳簿
	収支日計表・収支月計表
	月別収支実績表
	収納状況表・収支状況表 他
決議書	調定決議書
	収入決議書・支出決議書
	収入金払戻決議書・支出金戻入決議書
	現金保管替決議書
	予算流用決議書・予備費充当決議書
	借入（繰替使用）決議書・返還決議書 他
組合管掌事業状況報告月報（月報） 毎月２０日までに東海北陸厚生局・健保連本部に送付

◎その他

統計	平均標準報酬月額表
	平均年齢・人数表　他
庶務	事業所加入・編入・削除・規約・規定・選挙および認可・申請・届出その他庶務全般
営業	新規加入事業所の開拓