各診療月ごと、各人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別など）に１か月に窓口で支払った保険診療の自己負担額が下記の額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として健保組合から支給されます。
病院で医療費を沢山支払った（高額療養費）
高額療養費の対象となる自己負担
高額療養費の支給対象となる自己負担は保険診療にかかる自己負担分に限られます。
差額ベッド代、歯科の特別な材料代などの保険外負担や入院時の食事標準負担額は対象になりません。
自己負担は医療機関ごとに診療を受けた月の1日から末日までの１か月単位で計算し、同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
合算高額療養費
次の場合には医療費が世帯で合算され高額療養費が支給されます。
- 同じ月に、世帯で複数の方が病気やけがをして医療機関で受診した場合
- 同じ月に一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合
- 同じ月に①と②が同時にある場合
自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。ここで言う世帯とは、当健保組合に加入している被保険者とその被扶養者です。
ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額はすべて合算できます。
自己負担限度額（70歳未満）
| 区分 | 自己負担限度額 （12ヶ月間に3回まで） |
多数該当 (同一世帯内で12ヶ月間に4回以上) |
|
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額830,000円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％ | 140,100円 |
| イ | 標準報酬月額530,000円～790,000円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％ | 93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額280,000円～500,000円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ | 44,400円 |
| エ | 標準報酬月額260,000円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税者等） | 35,400円 | 24,600円 |
注）「区分ア」又は「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」
又は「区分イ」の該当となります。
自己負担限度額（70歳以上）
| 区分 | 自己負担限度額 （12ヶ月間に3回まで） |
多数該当 (同一世帯内で 12ヶ月間に4回以上) |
||
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院 （世帯ごと） |
|||
| 現役並み所得者Ⅲ 標準報酬月額830,000円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％ | 140,100円 | ||
| 限度額認定申請必要 現役並み所得者Ⅱ 標準報酬月額530,000円～790,000円 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％ | 93,000円 | ||
| 限度額認定申請必要 現役並み所得者Ⅰ 標準報酬月額280,000円～500,000円 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ | 44,400円 | ||
| 一般 標準報酬月額260,000円以下 |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 | 44,400円 | |
| 低所得者Ⅱ（住民税の非課税世帯） | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 低所得者Ⅰ（住民税の非課税者世帯 年金収入80万円以下など） |
15,000円 | |||
注）現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税であっても現役並み所得者となります。
手続時期及び届書様式・添付書類
請求手続きは必要ありません。当健保組合では「自動払い」のため、請求がなくても医療機関から当健保組合への請求書（診療報酬明細書＝レセプト）に基づいて高額療養費を支給しています。
支給該当者には健保組合からご通知しますので、連絡がありましたら、すみやかに金融機関振込み口座をお申出下さい。
支給日
医療機関から健保組合にレセプトが届くまでに通常２ヶ月かかるため、健保組合からのご通知は受診してから約３ヵ月後になります。
通知をした月の末日が支給日になります。
医療費助成を受けている方
医療費助成を受けている方は医療機関の窓口での自己負担がないため、高額療養費は本人には給付されません。
健保組合へ被保険者から医療費助成を受けている旨の申出がない場合は、高額療養費を被保険者に給付する場合があります。給付後に医療費助成を受けていることが判明したときは、健保組合へ給付金を返還することになります。これを避けるために、医療費助成を受けている方は健保組合から高額療養費支給対象の通知を受けた時に医療費助成を受けている旨を申し出て下さい。
限度額適用認定証について
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、 限度額適用認定証情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
受診医療機関でのオンライン資格確認が困難等のご理由により、「限度額適用認定証」の交付が必要な方は、事前に健保組合へご申請ください。
（申請等の詳細については、「限度額認定証」のページをご覧ください。）
高額な医療費を要する特定の疾病になっている場合
手続内容
長期にわたって高額な医療費を要するとして厚生労働大臣の指定した疾病（血友病、人工腎臓を実施している慢性腎不全、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群[HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る]）の治療を受けているときは、申請により「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。
手続時期及び届書様式・添付書類
被保険者が健保組合へ提出します。
| 申請書類 | 「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」   医師の証明を受けてください。 ＊当健保組合加入前に、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けている方は、新たに当健保組合に申請書を提出して下さい。 |
|---|
70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
手続内容
基準日（7月31日）時点の所得区分が一般所得区分または低所得者区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が申請により払い戻しされます。（自動払いではありません。）
※平成29年8月診療分からが対象となります。
手続きの流れ
- 計算期間に当健保組合以外に加入していた医療保険がある場合、そのすべての医療保険の保険者へ「自己負担額証明書交付申請書」を提出し、「自己負担額証明書」の交付を受ける。 〇
- 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書※１」に１で交付された「自己負担額証明書」を添えて、当健保組合へ提出してください。申請先である当健保組合の自己負担額証明書の添付は不要です。
- 支給総額を被保険者等ごと及びその加入していた医療保険者ごとの負担額の合算額に応じて按分した額をそれぞれの医療保険者からそれぞれの費用負担者に対して支給されます。
注：他の医療保険者へ申請される方で、当健保組合加入期間における「自己負担額証明書」の交付を受けたい場合は、
「自己負担額証明書交付申請書※１」にてご申請ください。
手続時期及び届書様式・添付書類
被保険者が提出します。
| 請求権の時効 | 基準日の翌日を起算日として２年 |
|---|---|
| 申請時期 | 基準日の翌日以降 |
| 申請先 | ※基準日に加入の健康保険の保険者 |
| 申請用紙 | 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書※１ |
| 添付書類 | 計算期間に当健保組合以外に加入していた医療保険がある場合、そのすべての医療保険の保険者の「自己負担額証明書」 |
※基準日は、計算期間の末日（7/31）とする。ただし、計算期間（8/1～翌7/31）の途中で死亡等により、健康保険の加入者でなくなったものが「精算対象者」の場合は、資格喪失の前日とする。
高額介護合算療養費制度について
手続内容
同一世帯内に介護保険受給者がいる場合に、１年間（毎年８月１日から翌年７月３１日まで）にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が一定額を超えた場合は、超えた額が医療保険と介護保険の自己負担額の比率に応じて、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。
自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満 | 70歳～74歳 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額830,000円以上 | 212万円 | |
| 標準報酬月額530,000円～790,000円 | 141万円 | |
| 標準報酬月額280,000円～500,000円 | 67万円 | |
| 標準報酬月額260,000円以下 | 60万円 | 56万円 |
| 低所得者Ⅱ（住民税非課税世帯） | 34万円 | 31万円 |
| 低所得者Ⅰ（住民税非課税世帯 所得が一定基準以下） |
19万円 （介護サービス利用者が世帯内に 複数いる場合は31万円） |
|
算定方法
8/1～翌年7/31の間に支払った医療保険の自己負担額（高額療養費は除く）および介護保険の自己負担額（高額介護サービス費は除く）を対象とします。なお、入院時の食費・居住費・差額ベット代は対象となりません。
また、７０歳未満の者が受けた療養にあっては、月単位・病院単位・診療科単位で一部負担金等の額が２万１千円未満のものは対象となりません。
手続について
被保険者が提出します。
| 請求権の時効 | 基準日の翌日を起算日として２年 |
|---|---|
| 申請時期 | 基準日の翌日以降 |
| 申請先 | ※基準日に加入の健康保険の保険者 |
※基準日は、計算期間の末日（7/31）とする。ただし、計算期間（8/1～翌7/31）の途中で死亡等により、健康・介護保険の加入者でなくなったものが「精算対象者」の場合は、資格喪失の前日とする。
