立て替え払い（療養費支給申請書）｜中部アイティ産業健康保険組合

立て替え払い（療養費支給申請書）

手続内容

健康保険の給付は医療機関等を受診した費用等のうち、被保険者窓口負担額を除いた費用を医療機関の請求により直接給付（現物給付）するのが原則です。しかし、次のような場合は、患者が窓口で全額立て替え払いをしたのちに、健康保険組合へ請求することで療養費を受けることができます。

①やむを得ず自費で受診した（急病で非保険医にかかったり、就職直後で健康保険証がない場合等）
②治療上の必要からコルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等の治療用装具を作成した
③輸血のため病院を通じて血液（生血）を購入した
④医師の同意のもと、はり・きゅう・あんま・マッサージをうけた
⑤海外で医療受診した場合

手続時期及び届書様式・添付書類（①～④）

提出期限	療養に要した費用を支払った日の翌日から２年間装具の場合は、装具代金を支払った日の翌日から２年間
申請書類	①②③の申請の場合「療養費支給申請書」 ④の申請の場合「療養費支給申請書　あんま・マッサージ・はり・きゅう用」「あんま・マッサージ施術内容明細書」「はり・きゅう施術内容明細書」
添付書類	①やむを得ず自費で受診した場合　　　　：領収書（原本）・診療報酬明細書（レセプト） ②装具　コルセット、ギプス、義眼代　　　　　：領収書（原本）・保険医の証明書（原本）　靴型装具　　　　　　　　　　　　　　：領収書（原本）・保険医の証明書（原本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該装具の写真（患者が実際に装着する現物で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あることが確認できるもの) 　治療用眼鏡　　　　　　　　　　　　：領収書（原本）・治療用眼鏡作成指示書（写）　治療用コンタクトレンズ　　　　　　：領収書（原本）・治療用コンタクトレンズ作　　　　　　　　　　　　　作成指示書（写）　弾性着衣等　　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・弾性着衣等作成指示書（写） ③輸血の生血代　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・輸血証明書（原本） ④あんま、はり、きゅう、マッサージ代　：　領収書（原本）・保険医の同意書（原本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術内容が確認できる書類（施術内容明細書又は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術者作成の書類）、※往療状況が確認できる書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　類、※１年以上月1６回以上施術記入書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※については該当される場合のみご提出下さい。）

提出期限

療養に要した費用を支払った日の翌日から２年間
装具の場合は、装具代金を支払った日の翌日から２年間

申請書類

①②③の申請の場合
「療養費支給申請書」

④の申請の場合
「療養費支給申請書　あんま・マッサージ・はり・きゅう用」

「あんま・マッサージ施術内容明細書」

「はり・きゅう施術内容明細書」

添付書類

①やむを得ず自費で受診した場合　　　　：: 領収書（原本）・診療報酬明細書（レセプト）
②装具

　コルセット、ギプス、義眼代　　　　　：: 領収書（原本）・保険医の証明書（原本）
　靴型装具　　　　　　　　　　　　　　：: 領収書（原本）・保険医の証明書（原本）; 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該装具の写真（患者が実際に装着する現物で; 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あることが確認できるもの)
　治療用眼鏡　　　　　　　　　　　　：: 領収書（原本）・治療用眼鏡作成指示書（写）

　治療用コンタクトレンズ　　　　　　：
領収書（原本）・治療用コンタクトレンズ作
　
　　　　　　　　　　　　作成指示書（写）

　弾性着衣等　　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・弾性着衣等作成指示書（写）
③輸血の生血代　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・輸血証明書（原本）
④あんま、はり、きゅう、マッサージ代　：　領収書（原本）・保険医の同意書（原本）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術内容が確認できる書類（施術内容明細書又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術者作成の書類）、※往療状況が確認できる書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　類、※１年以上月1６回以上施術記入書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※については該当される場合のみご提出下さい。）