立て替え払い（療養費支給申請書）｜中部アイティ産業健康保険組合

提出期限	療養に要した費用を支払った日の翌日から２年間装具の場合は、装具代金を支払った日の翌日から２年間
申請書類	①②③の申請の場合「療養費支給申請書」 ④の申請の場合「療養費支給申請書　あんま・マッサージ・はり・きゅう用」「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）
添付書類	①やむを得ず自費で受診した場合　　　　：領収書（原本）・診療報酬明細書（レセプト） ②装具　コルセット、ギプス、義眼代　　　　　：領収書（原本）・保険医の証明書（原本）　靴型装具　　　　　　　　　　　　　　：領収書（原本）・保険医の証明書（原本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該装具の写真（患者が実際に装着する現物で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あることが確認できるもの) 　治療用眼鏡　　　　　　　　　　　　：領収書（原本）・治療用眼鏡作成指示書（写）　治療用コンタクトレンズ　　　　　　：領収書（原本）・治療用コンタクトレンズ作　　　　　　　　　　　　　作成指示書（写）　弾性着衣等　　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・弾性着衣等作成指示書（写） ③輸血の生血代　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・輸血証明書（原本） ④あんま、はり、きゅう、マッサージ代　：　領収書（原本）・保険医の同意書（原本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術内容が確認できる書類（施術内容明細書又は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術者作成の書類）、※往療状況が確認できる書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　類、※１年以上月1６回以上施術記入書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※については該当される場合のみご提出下さい。）

提出期限

療養に要した費用を支払った日の翌日から２年間
装具の場合は、装具代金を支払った日の翌日から２年間

申請書類

①②③の申請の場合
「療養費支給申請書」

④の申請の場合
「療養費支給申請書　あんま・マッサージ・はり・きゅう用」

「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）

「あんま・マッサージ施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）

「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年10月1日以降施術分）

「はり・きゅう施術内容明細書」（令和6年9月30日以前施術分）

添付書類

①やむを得ず自費で受診した場合　　　　：: 領収書（原本）・診療報酬明細書（レセプト）
②装具

　コルセット、ギプス、義眼代　　　　　：: 領収書（原本）・保険医の証明書（原本）
　靴型装具　　　　　　　　　　　　　　：: 領収書（原本）・保険医の証明書（原本）; 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該装具の写真（患者が実際に装着する現物で; 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あることが確認できるもの)
　治療用眼鏡　　　　　　　　　　　　：: 領収書（原本）・治療用眼鏡作成指示書（写）

　治療用コンタクトレンズ　　　　　　：
領収書（原本）・治療用コンタクトレンズ作
　
　　　　　　　　　　　　作成指示書（写）

　弾性着衣等　　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・弾性着衣等作成指示書（写）
③輸血の生血代　　　　　　　　　　　　：　領収書（原本）・輸血証明書（原本）
④あんま、はり、きゅう、マッサージ代　：　領収書（原本）・保険医の同意書（原本）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術内容が確認できる書類（施術内容明細書又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術者作成の書類）、※往療状況が確認できる書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　類、※１年以上月1６回以上施術記入書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※については該当される場合のみご提出下さい。）

立て替え払い（療養費支給申請書）

手続内容

手続時期及び届書様式・添付書類（①～④）