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立て替え払い(療養費支給申請書)

手続内容

  1. 保険医が治療上必要と認めて、医師の指示により、関節用装具、コルセット、義眼等を装具作製業者が作成した場合は療養費の支給対象です。
  2. 治療用眼鏡・コンタクトレンズ                                                                                          ①小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズ                                9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると医師が判断して、処方した眼鏡及びコンタクトレンズが支給対象となります。斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。また、領収書には治療用眼鏡等を作成した小児の名前と治療用眼鏡代であることが明記されていることが必要です。
      5歳未満の更新:更新前の治療用眼鏡の装着期間が1年以上ある場合
      5歳以上の更新:更新前の治療用眼鏡の装着期間が2年以上ある場合
     【支給上限】 下記上限の額の7割(未就学児は8割)
     ・治療用眼鏡  38,461円
     ・治療用コンタクトレンズ1枚 16,139円                                                                                    ②輪部指示型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ                              スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症において、既存の眼鏡・コンタクトレンズを用いても十分な視力が得られない患者に対する視力補正及び自覚症状の緩和を目的とし、保険医の指導に基づき作成された輪部指示型角膜形状異常眼用コンタクトレンズが支給対象となります。                   【耐用年数】前回購入後5年経過後に再度購入された場合は、療養費として支給可能となります。        【支給上限】下記上限額の7割(未就学児は8割)                                    1枚当たり158,000円を上限とし、購入に要した費用の範囲内とします。                
  3. 弾性着衣等                                               リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の治療のために、医師の指示に基づき購入する弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ、弾性包帯が支給対象になります。一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着までとされています。また、着衣の更新は前回購入時から6か月以上経過している必要があります。
    【支給上限】 一部負担相当額を差し引いた額が下記の額を超えるときは、下記の金額が支給対象となります。
    ・弾性ストッキング 28,000円  (片足用の場合 25,000円)
    ・弾性スリーブ 16,000円
    ・弾性グローブ 15,000円
    ・弾性包帯(上肢)※ 7,000円
    ・弾性包帯(下肢)※ 14,000円
    ※弾性包帯は医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象です。
 

手続時期及び届書様式・添付書類

留意事項

支給申請にあたり、領収書を必要とされる場合はお申出下さい。
領収書(写)に原本証明(領収書の写しに原本と相違ない旨を記載したもの)をして発行します。
提出された領収書は返却できません。

中部アイティ産業健康保険組合

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